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一、患者信息及影像 患者：男性，80岁 主诉发现右乳肿块1月余。 现病史双乳不对称，右乳较左乳大，右乳中央区可触及一约2.0cm×1.0cm的肿块，质硬，边界不清，活动度差，左乳未及明显肿块。双侧腋窝未触及肿大淋巴结。 既往史无 实验室检查阴性 超声无 CT/MR扫描X线检查采用GE公司Snographe全视野数字乳腺机。患者常规行双乳CC位、MLO位摄片。MRI检查采用德国SIEMENS1.5TAvanto超导型磁共振扫描仪，患者采取俯卧位头先进，身体及双肩放平，双侧乳腺自然悬垂于专用乳腺相控阵表面线圈内。扫描序列包括：（1）平扫T1WI横断位：采用快速小角度激发三维动态成像序列(fastlowangleshot3D，FLASH3D)扫描，主要参数TR8.6ms，TE4.7ms。（2）平扫T2WI脂肪抑制横断位及矢状位：横断位采用短翻转时间反转恢复序列（shortTIinversionrecovery，STIR）扫描。主要参数TRms，TE56ms。矢状位采用快速自旋回波（fastspinecho，FSE）扫描。主要参数TRms，TE65ms。（3）扩散加权成像（DWI）：采用单次激发自旋回波平面序列(singleshotechoplannarimaging，SS-EPI)，DWI主要参数：TRms、TE81ms，b值为0s/mm2、s/mm2，层厚4.0mm，层间距2mm，激励次数3，视野mm×.72mm。（4）动态增强扫描（DCE-MRI）：采用FLASH3D技术，其主要参数同平扫T1WI。DCE-MRI共进行包括蒙片在内的8次重复扫描，每次扫描时间60s。除蒙片与第一期增强扫描（即第二次重复扫描）间隔24s为注药时间外，其余第3～8次扫描为连续无间隔。对比剂使用高压注射器经手背静脉团注，剂量0.2mmol/kg，速率为2.5ml/s，对比剂注射于蒙片扫描结束后立即开始，完毕后以相同流速注射30ml生理盐水冲管。 查体无 二、病例问答挑战 问题一医看 答案解读：B 解析：该病例在乳腺X线片上CC位及MLO位投照均位于乳头正后方，因此定位应该为中央区，病灶两个位置均可见而且具有突出的边缘，符合肿块异常X线表现，肿块呈卵圆形，边缘毛糙不清晰，密度与相同腺体比较高于腺体组织，而且其内密度不均，未见钙化。 问题二在乳腺X线检查基础上，如果要明确该病变的性质，下一步应该选取何种影像检查方法(多选) A乳腺导管造影 B乳腺超声 C乳腺核磁共振 D胸部CT 答案解读：C 问题三根据以上临床资料与影像表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项 A纤维腺瘤 B乳腺癌 C粘液腺癌 D囊肿 答案解读：B 解析： 病理诊断：浸润性导管癌。免疫组化：ER(90%+)，PR(80%+)，Cer-B2(2+)，Ki67(40%+)。 三、诊断与鉴别诊断 诊断要点患者为老年男性。查体肿块质硬，边界不清，活动度差。影像表现病灶边界模糊，密度或者信号不均，MRI表现为T1WI呈稍低信号，T2WI呈等及稍高信号。DWI呈不均匀增高信号，ADC值减低，增强后病灶早期边缘强化明显，动态增强扫描逐渐向病灶中心填充，动态增强时间-信号强度曲线呈快速流入-廓清型。具有典型乳腺癌征象。 本病易误诊为男性乳腺发育，但男性乳腺发育病灶没有占位效应，密度及信号与正常腺体类似，无恶性钙化，ADC值不低，MRI动态增强扫描呈缓慢流入-持续上升型。 鉴别诊断本病例鉴别诊断上需与以下几种疾病进行鉴别诊断。 （1）男性乳腺发育：多见青春期及壮年期，双侧多见，触诊病灶质地较乳腺癌软，界清，活动可，多位于乳晕后，影像学表现病灶呈片絮影，没有占位效应。表现为结节者，边界清楚，乳头、乳晕正常，密度及信号与正常腺体类似，无恶性钙化，ADC值不低，MRI动态增强扫描呈缓慢流入-持续上升型。 （2）乳腺炎：少见，病史短，急性者有红、肿、热、痛等临床症状，抗炎治疗后好转，影像表现为病变腺体致密、模糊，乳腺小梁及乳内血管影增多、增粗，皮肤增厚，皮下脂肪层浑浊。 病例供稿：医院吴建萍 专家点评男性乳腺癌是指发生于男性的乳腺癌。发病率在0.5%以下。大多数为浸润性导管癌（85%），其次导管内癌或乳头状癌，小叶癌罕见。病因不明，与家族性、雌/雄激素比例失调、男性乳腺发育、环境因素等有关。年龄通常大于60岁，单侧常见。临床触诊多表现位质硬、活动差、无痛性肿块、乳头内陷。雌激素受体及孕激素受体阳性率高。预后较女性差。 影像表现病灶偏乳头偏中心肿块，形状呈不规则或分叶状，边缘不清楚或毛刺，部分界清，可合并钙化，侵犯周围组织。T1WI不均匀等或低信号，T2WI不均匀低/等信号，其内可见囊变、坏死。DWI呈不均匀高信号，ADC值减低。增强早期明显不均匀强化或环形强化。部分肿块周围在T2WI可见清晰的低信号包膜，但在增强后包膜变得不清晰或消失。时间-信号强度曲线常呈快速流入-平台型、快速流入-廓清型。乳头受累并强化，皮肤增厚粘连。 本病主要与男性乳腺发育及乳腺炎鉴别。男性乳腺发育主要以结节型鉴别，但男性乳腺发育通常双侧发病，且不会出现皮肤粘连、乳头内陷等恶性征象。乳腺炎临床病史典型者易于鉴别，不典型者往往依赖病理确诊。 点评专家：医院丁莹莹 长按图片，识别
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